重症患者での栄養投与

本日はCritical Careより栄養に関しての論文です

こちらは基礎研究者、栄養士、集中治療医のそれぞれの目線から、重症患者への栄養管理で害になる管理を避けるためにはという興味深いテーマです

---

重症患者での栄養はここ数十年で大きな注目を集めている

以前から最適な栄養管理は患者予後を改善すると言われており、「最適」とは早期に必要量を投与することとされていた

しかしこの概念は2011年のEPaNIC trialにて否定されている

当初はこの臨床試験の解釈として非経口栄養(parenteral nutrition:PN)自体が害のあるものとされたが、その後に投与形態ではなく目標エネルギーを全量で与えることが有害になる根拠が報告されてきた

つまり患者にとっての必要エネルギー量を過剰に見積っているか、むしろ少なめの方が利益になるかのいずれかという事になる

特に外因性のエネルギー供給(栄養投与)だけでなく、内因性エネルギーという概念も注目されるようになった

最近の臨床研究であるCALORIES trialとNUTRIREA-2 trialでは、経腸栄養(enteral nutrition:EN)とPNを同量で比較したところ死亡率に差は無かった

ただNUTRIREA-2ではショック患者において、完全EN群で消化器合併症が多くなった

また早期の完全栄養はより高い28日死亡率に繋がる事を示した観察研究もあった

一番最近のものとしてNEUTRIREA-3 trialがあり、こちらでは昇圧薬を用いている人工呼吸器管理患者に対して、経路を問わずに完全栄養を行うことはむしろ害になることが示された

この試験では完全栄養(25kcal/kg/day+タンパク1.0-1.3g/kg/day)より制限栄養(6kcal/kg/day+タンパク0.2-0.4g/kg/day)がICU滞在期間を短くした

またEFFORT Protein trialでは、high-dose protein(≧2.2g/kg/day)がstandard-dose protein(≦1.2g/kg/day)に比べ退院期間は変わらなかったが、AKI患者や重症患者において害になる可能性が示唆された

これらを踏まえた現在の推奨は以下の通り

すべきでないこと

・入室数日で完全栄養(70-100%)までを目標とすること

・入室数日で高容量タンパク負荷を行わないこと

すべきこと

・入室数日で栄養を開始すること

・禁忌がなければ少量のEN(禁忌ならPN)を開始すること

・患者ごとに間接熱量計を3日目以降に使用し、過剰栄養のリスクを減らす

・ENによる合併症を防ぐため、消化管機能を評価する

・入室数日のENを最大量にするためだけに、EN不耐症を積極的に治療しない

・栄養に対する代謝反応(インスリン必要量など)を評価する

・refeeding症候群に注意する

・投与経路に関わらず、エネルギーとタンパクを同時に負荷していく

・入室から3-5日の時点で栄養目標を個別に設定することで、長期にわたる栄養不足を回避する

分かっていないこと

・早期の高容量ENと比較して、少量で漸増する早期開始のENの有益性

・低容量のPNなどの待機的な栄養開始と比較して、漸増する早期開始のENの有益性

・早期の完全栄養で恩恵を受ける特定のグループはあるのか

・患者において最も重要な栄養の成果は何か

・急性期から回復期への栄養のバイオマーカーはあるのか

・ICU滞在中に再度の敗血症になった際に、初回と同様に対応すべきなのか

・実体重でなく補正体重でタンパクを算定する方が良いのか

・栄養必要性をモニタリングするためのベッドサイドツールやバイオマーカーはあるのか

・refeeding症候群のより適切な定義

・消化管機能の評価のための方法

---

今回の論文では最近の知見を集めて、総論的に記載されていて知識の整理に役立ちました

有名なfigureですが、早期に栄養を全量投与しない理由としては、病初期には様々な侵襲で異化が亢進しており栄養が過剰投与になるからです

Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. 

これにより耐糖能異常やそれに伴う臓器障害の進行などが危惧されます

そのため必要最低限の投与量にすることが多いです

また本論文でも触れていましたが、結局は溶媒のブドウ糖やプロポフォールなどにより意外と栄養入ります

晩期の栄養開始群でも最初の48時間で5kcal/kg/dayは負荷されていたというデータもあります

血糖や背景を考えてどのペースで栄養を上げていくかは個別化が必要ですが、まだ細かい事は分かっていないのが実情のようです

本日はここまでです

次回また、ではでは