救急医のための脳卒中②~脳出血~

さて前回に引き続いて脳卒中シリーズについてまとめていきます。

今回は脳出血についてです。

正直あまり変わり映えもせず、面白みがないと言われてしまうこともある脳出血ですが、ぜひ楽しんでください。

分類
内科管理
手術適応

分類

脳出血は大きくテント上出血(被殻/視床/皮質下)とテント下出血(小脳/脳幹)に分かれます。

上か下かでも治療方針が変わりますので、この大きな区分も大事になります。

内科管理

鍵になるのは以下の3つです。

①血圧管理

脳出血ではsBP≦140mmHgとすることが推奨されています。

この根拠となるのはINTERACT trialです。

まずINTERACT-1にて標準治療群(sBP≦180mmHg)と強化治療群(sBP≦140mmHg)に分類したところ、神経学的所見に変わりは無かったものの血腫の増大割合は強化治療群で優位に低いことが示されました。

これを受けてオーストラリアで行われたのがINTERRACT-2 trialで、結果としてはやはり神経学的予後を含むprimary outcomeの改善は得られませんでしたがsecondary outcomeの多くの項目で有意な改善を認めました。

そのため血圧は下げる風潮になっているのですが、下げれば良いかというとその限りでは無いということも知られています。

②脳圧管理

脳出血なら血圧は下げれば下げるだけ良い、と考えられがちですが正しいのでしょうか。

これがまさに上記の臨床試験で血圧をただ下げれば良かった、とならなかった理由です。

脳圧管理には出血を防ぐことも大事ですが、脳灌流を保つという概念も極めて重要です。

というか、一番大事かもしれません。

不用意に血圧を下げすぎると平均動脈圧が低下します。

脳灌流圧(cerebral perfusion pressure:CPP)は平均動脈圧(MAP)から頭蓋内圧(intracranial pressure:ICP)を引いたものになります。

通常の臓器でMAP-CVPが臓器灌流圧になるのと同じ考え方ですね。

そのためMAPを下げ過ぎないこととICPを高くしないということが重要になります。

具体的にはCPP=50-70mmHgかつICP<20mmHgが目標です。

ICP管理にはladderがあり、適宜この項目に沿って介入していきます。

step0	何も考えずに行うべき項目です。 ERでは体位や血糖、電解質が特に重要になります。
step1	酸素化や換気の管理のために必要があれば挿管管理を行います。まずは正常のCO2管理が原則です。
step2	鎮静鎮痛は基本ですね。脳代謝需要を減らし、交感神経系を抑制してくれます。
step3	水頭症になっている症例では、脳室ドレナージが有効です。
step4	浸透圧利尿薬として米国では高張食塩水とマンニトールの使用が一般的です。グリセロールはマンニトールほどICPを下げられないと言われています。ただリバウンド現象でICPがまた上昇してくるのはマンニトールの方で起こりやすいので注意は必要です。
step5	これがややこしいのですが、長期間の過換気療法は脳虚血を誘発するので害になります。ただ例えば手術前など、一過性に脳圧を下げたい時には過換気にすることでICPを下げる事が出来るので候補にはなります。
step6	体温を下げることでICPを下げられますが、ここまでやることは少ないですね。
step7	バルビツレートも劇的にICP下がると言いますが、自分は使用経験が1度しかなくあまり分かりません。その症例ではICPが高過ぎて(60mmHg…)もはや効果ありませんでした。
step8	最終手段で減圧開頭すれば、理論的には下がらないことは無いはずですね。