前日に引き続き、Pro/Conテーマですね
今日は集中治療医でなく腎臓内科医が腎代替療法を管理すべきという意見に対してConの立場の論文です
Kidney360. 2023 Jan 1;4(1):10-12.
Nephrologists Rather Than Intensivists Should Manage Kidney Replacement Therapy in the ICU: CON
Sean M Bagshaw
PMID: 36700898
集中治療医は重度に生命を脅かす状態(ショック、敗血症、呼吸不全、肝不全、意識障害、AKI、終末期など)に焦点をあてた専門的なトレーニングを受けており、単一臓器でなく多臓器管理を行う
その中にはRRTももちろん含まれています
そのため低酸素血症や人工呼吸器管理のたびに呼吸器内科医に相談したり、LOSの患者に対して毎回毎回循環器内科医に声をかけたりするわけではない
またAKIの頻度は極めて高く、RRTの割合も高い
これらのRRTは単独のAKIよりは、複数の臓器障害が伴う中でのAKIが多い
そんな中ですべてのAKIやRRTを腎臓内科医に24時間タイムリーに相談することが実現可能なのか
もちろん腎臓内科医の協力は必要だが、診断が不確実なAKI(血管炎、糸球体腎炎、間質性腎炎etc)や高度の電解質異常(低ナトリウム血症etc)、長期のRRT移行が必要な患者、特別な治療的介入を行う患者(アフェレーシスや血漿交換)において特に強みを発揮する
スナップショット的にみることでRRTの適応を適切に判断出来ない可能性もある
解決策の一つとして行うべきことは、腎臓内科より人員を出しICU腎臓内科チームを編成すること
このチームがICUでの24時間の腎臓内科コンサルトおよびRRT対応を行う
これにより継続的なコミュニケーションやICUチームとの調整、治療の一貫性が生まれる
ただほとんどの小規模な施設では実行が難しいだろう
このように理想と掲げるユニコーンは、実は自分の分野で熱心なトレーニングを行いICUと腎臓内科のサブスペシャリティに専念している腎臓内科医か集中治療医の可能性もある
複数の分野でトレーニングを受けることが一般的になりつつあるが、必ずしも実用的とは限らないだろう
いかがでしょうか？
Pro/Conの両者が触れていますが、おそらくどちらか一方に依存するのではなく月並みですが協力体制を築くことが一番良いのでしょう
実臨床でもrenal indicationにかかるかどうかギリギリくらいだけど、出血の懸念など全体像からRRTを待ちたいと感じるケースも少なくありません
もし腎臓のことメインで考えていれば、場合によっては他臓器で致命的なダメージを負うかもしれません
そのために全体を俯瞰した存在として集中治療医は意義があります
別に臓器障害が出て、全てを専門家にコンサルする訳では無いですし
状況によっては腎傷害きたすことを覚悟の血圧管理や薬剤投与を行うこともあり、おそらく腎臓内科だけでは進めづらいところもあるはずです
一方で高頻度のAKIの中に治療介入可能なものが混ざっていて、その管理に長けているのは腎臓内科医であることに議論の余地は無いでしょう
リーダーシップやイニシアチブを誰が取るという考え方より、状況に応じてリーダーが代わるようなチームが理想とされています(シェアドリーダーシップなんて言われます)
各科の協力を得ながらgeneralistは働くことが大切ですね
今日はこの辺で、ではでは
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