今日は日常での疑問を調べてみたので、ブログにしてみようと思います
心機能が保たれていてCABGを施術された症例で、β遮断薬の意義はどこにあるのでしょうか
昨今、心機能が落ちている状態(HFrEF)ではβ遮断薬を可能な限り早期に最大量投与することが推奨されています
その理由としては主に2点あり
①心筋酸素消費量を減らす心臓を休ませるため、心筋仕事量が減ります
もちろんLOSになってはいけませんが、そうならない程度に休ませる事が大事です
②拡張期の延長で冠血流を増やすHFrEF管理で脈拍はとても重要な概念になります
脈拍を落とすことにより拡張期が延びるため、冠動脈への血流が増えるわけです
さてではHFpEFでは入れる意義が乏しいのでしょうか？
一般的にHFrEFとHFpEFは心収縮力で区別されていますが、その実は病態が違っています
rEFは収縮障害、pEFは拡張障害というニュアンスです
特に虚血が関与しているHFrEFにはβ遮断薬を導入する利点は大きいです
ではガイドラインでの推奨はどうなっているのでしょうか？
☆ESC 2018より
Pre-operative anti-arrhythmic drug treatment may be initiated but will have to be weighed against side effects. Beta-blockers decrease the incidence of post-operative AF after CABG.(Class Ⅰ-B)
Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165.
☆ACCF/AHA 2011より
Class I
- Beta blockers should be administered for at least 24 hours before CABG to all patients without contraindications to reduce the incidence or clinical sequelae of postoperative AF.(Level of Evidence: B)
- Beta blockers should be reinstituted as soon as possible after CABG in all patients without contraindications to reduce the incidence or clinical sequelae of AF.(Level of Evidence: B)
- Beta blockers should be prescribed to all CABG patients without contraindications at the time of hospital discharge.(Level of Evidence: C)
Class IIa
- Preoperative use of beta blockers in patients without contraindications, particularly in those with an LV ejection fraction (LVEF) greater than 30%, can be effective in reducing the risk of inhospital mortality.(Level of Evidence: B)
- Beta blockers can be effective in reducing the incidence of perioperative myocardial ischemia.(Level of Evidence: B)
- Intravenous administration of beta blockers in clinically stable patients unable to take oral medications is reasonable in the early postoperative period.(Level of Evidence: B)
Class IIb
- The effectiveness of preoperative beta blockers in reducing in- hospital mortality rate in patients with LVEF less than 30% is uncertain.(Level of Evidence: B)
Circulation. 2011 Dec 6;124(23):2610-42.
ESCをみると心仕事量というよりはAF予防として入れることに意義があるという書き方になっています
ACCF/AHAは古いので参考程度ですが、こちらにも同様のAF関連の内容がメインで書かれており、以降に心仕事量のニュアンスが盛り込まれています
機序を考えれば入れられるだけ入れた方が良さそうな気はしますが、あとは必要性があるかどうかでしょうか
CABGになるような心臓とはいえEF保たれているなら、そこまで心仕事量を意識しなくても、という気もします
ただグラフトの血流など考えれば拡張期も大事ですので、増やしても良いのでしょう
答えは無いと思いますが、自分は入れられるなら増量しておく方がメリット多いのかなあと考えています
何か意見ある方いれば是非コメントください
本日はこの辺で、ではでは
コメント